Ropień zęba

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Ropień zęba to ograniczone nagromadzenie ropy w okolicy korzenia zęba. Zazwyczaj ma wyraźnie zaznaczone granice. Schorzenie to zalicza się do procesów przewlekłych.

Główną przyczyną rozwoju ropnia jest mieszana flora bakteryjna. Najczęściej są to bakterie beztlenowe: peptostreptokoki, fusobakterie, actinomyces, paciorkowce zieleniejące, enterobakterie oraz gronkowiec złocisty.

Czynniki sprzyjające rozwojowi ropnia zęba:

• Urazy – gdy do kieszonki dziąsłowej dostają się ciała obce (np. ość rybia lub wykałaczka).
• Zwężenie wejścia do kieszonki dziąsłowej z powodu obrzęku dziąseł lub zagęszczenia wydzieliny (osadu, komórek krwi, zniszczonej tkanki), które pojawia się w wyniku aktywności szkodliwych bakterii.
• Nieprawidłowe, urazowe usuwanie złogów poddziąsłowych.
• Rozprzestrzenianie się infekcji bakteryjnej z kanału korzeniowego przez kanały boczne do przyzębia w przypadku perforacji lub złamania korzenia – to najczęstsza przyczyna ropnia.

Wśród ostrych infekcji jamy ustnej najczęściej występują właśnie ropnie – stanowią one 80–85% wszystkich przypadków. W ciągu ostatnich 20 lat liczba takich pacjentów wzrosła, pojawiło się też więcej skomplikowanych przypadków (np. posocznica, zapalenie śródpiersia). Przyczyną jest to, że drobnoustroje uległy zmianom, stały się bardziej odporne na antybiotyki, a także wzrosła liczba osób starszych z chorobami przewlekłymi (takimi jak cukrzyca czy miażdżyca).

Najczęściej ropień zęba występuje u osób w wieku 16–34 lat (52%), rzadziej u pacjentów w wieku 35–59 lat (41%) i bardzo rzadko u osób starszych, w wieku 60–74 lat (7%). W 79% przypadków pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero między 5. a 10. dniem od początku choroby. Hospitalizacja w pierwszych 2–4 dniach jest konieczna jedynie u 21% pacjentów. Najczęściej przyczyną ropnia są zęby żuchwy (72%), rzadziej zęby szczęki (28%). Ropień częściej powstaje przy trzonowcach niż przy przedtrzonowcach.

W przypadku wystąpienia podobnych objawów skonsultuj się z lekarzem. Nie stosuj samoleczenia – to niebezpieczne dla Twojego zdrowia!

Objawy ropnia zęba

Często ropień zęba rozwija się jako zaostrzenie przewlekłego stanu zapalnego. Zwykle jest to związane z:

• periodontitis — zapaleniem tkanki łączącej korzeń zęba z kością szczęki;
• pericoronitis — zapaleniem dziąsła wokół wyrzynającego się zęba;
• paradontitis z ropniem — zapaleniem dziąseł, w którym tworzy się ognisko ropne.

W takich przypadkach pojawia się stały, tępy ból o różnym nasileniu. Przy nacisku na chory ząb ból się nasila i może promieniować do sąsiednich zębów wzdłuż nerwu trójdzielnego. Stopniowo dziąsło wokół objętego zapaleniem miejsca czerwienieje i puchnie, a w ustach pojawia się ostry, nieprzyjemny zapach. Na języku tworzy się nalot, a ślina staje się gęsta i lepka.

Gdy infekcja wnika głębiej, stan zapalny zaczyna się rozprzestrzeniać. Powoduje to stwardnienie tkanek oraz obrzęk twarzy i szyi. Ból, który początkowo ma charakter miejscowy i tępy, staje się pulsujący i bardziej rozległy – wychodzi poza obręb szczęki. Pacjent ma trudności z żuciem i pełnym otwarciem ust, pojawia się ból przy nagryzaniu, zęby mogą się chwiać, a węzły chłonne w zajętym obszarze powiększają się i stają się bolesne.

Do ogólnych objawów ropnia należą:

• gorączka do 40 °C;
• ból głowy;
• drażliwość.

Jeśli infekcja ma bardzo agresywny przebieg, a organizm jest na nią wrażliwy, choroba rozwija się szybko i ciężko. Zaczyna się nagle – pojawia się silny obrzęk i zaczerwienienie, długo utrzymuje się gorączka, a ból staje się pulsujący. Nasilają się objawy zatrucia: pacjent źle śpi, traci apetyt i odczuwa ogólne osłabienie.

Patogeneza ropnia zęba

Infekcje zębopochodne (odontogenne) rozwijają się, gdy do tkanek dostaje się mieszana flora bakteryjna. We wczesnym etapie dominują paciorkowce i inne bakterie, które mogą żyć zarówno w obecności tlenu, jak i bez niego. Jeśli w tym momencie nie rozpocznie się leczenia, miękki obrzęk przekształca się w twardy. W tkankach zmienia się środowisko – staje się kwaśne i beztlenowe. W takich warunkach zaczynają szybko namnażać się bakterie, które mogą przeżyć wyłącznie bez tlenu, a wcześniejsze zostają wyparte. Ta zmiana flory bakteryjnej wraz z reakcją organizmu prowadzi do powstania ropnia.

Bakterie w trakcie swojego życia wydzielają toksyny. Substancje te zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych i nasilają stan zapalny. W tkankach przyzębia zaczynają gromadzić się antygeny – obce dla organizmu substancje. Ich nagromadzenie staje się ogniskiem infekcji. W odpowiedzi organizm wytwarza przeciwciała, które zwalczają te obce substancje.

Ognisko infekcji oddzielone jest od zdrowych tkanek torebką łącznotkankową. Struktura ta pomaga utrzymać równowagę między drobnoustrojami a zdrowymi tkankami. Jednak mimo mechanizmów obronnych organizmu bakterie nadal wnikają do przyzębia przez kanał korzeniowy zęba. Ich liczba rośnie, a wraz z tym zwiększa się ilość toksyn i produktów rozpadu tkanek.

Jeśli torebka ochronna zostanie uszkodzona (np. podczas usuwania zęba lub leczenia kanałowego), infekcja może przedostać się do okolicznych tkanek, a nawet do krwi. Prowadzi to do powikłań.

Na zaburzenie równowagi między ogniskiem infekcji a zdrowymi tkankami mogą wpływać: wychłodzenie, przegrzanie lub choroby towarzyszące (np. grypa, przeziębienie, angina, wirusowe zapalenie wątroby typu B i inne).

Klasyfikacja i etapy rozwoju ropnia zęba

Wszystkie ropnie okolicy szczękowo-twarzowej dzieli się według lokalizacji na pięć grup:

1. Ropnie twarzy (zlokalizowane w górnej części twarzy, w tym w szczęce górnej):
   • ropnie okolicy podoczodołowej;
   • ropnie okolicy jarzmowej;
   • ropnie oczodołu;
   • ropnie okolicy skroniowej;
   • ropnie dołu podskroniowego i skrzydłowo-podniebiennego;
   • ropnie okolicy policzkowej;
   • ropnie podniebienia miękkiego i twardego.
2. Okołoszczękowe ropnie (zlokalizowane w obrębie żuchwy).
3. Ropnie dna jamy ustnej (części górnej i dolnej).
4. Ropnie języka.
5. Ropnie szyi.

Wszystkie ropnie mogą być powierzchowne lub głębokie.

Ze względu na stopień ciężkości ropnie zęba dzieli się na trzy grupy:

• Łagodna forma — zajęty jest tylko jeden obszar anatomiczny.
• Umiarkowana forma — zajęte są dwa lub więcej obszarów anatomicznych.
• Ciężka forma — to ropnie dna jamy ustnej, szyi, połowy twarzy, a także połączenie ropni okolicy skroniowej z dołem podskroniowym i skrzydłowo-podniebiennym.

Ropnie mogą przebiegać w fazie ostrej lub podostrej. Czasami opisuje się je również jako fazę uwodnienia (hydratacji) i odwodnienia (dehydratacji).

Jeśli infekcja rozwija się w okolicy korzenia zęba, stopniowo rozprzestrzenia się na kość i wnika w otaczające tkanki.

Pierwotna lokalizacja zakażenia	Obszar rozprzestrzeniania się
Szczęka górna lub zęby przednie i przedtrzonowce żuchwy	Przedsionek przestrzeni policzkowej
Szczęka górna (jeśli proces zakaźny prowadzi do perforacji kości powyżej miejsca przyczepu mięśnia policzkowego)	Przestrzeń policzkowa
Zęby trzonowe żuchwy	Przestrzeń podżuchwowa
Każda okolica, jeśli nie jest prowadzone leczenie (stanowi poważne zagrożenie dla pacjenta)	Przestrzenie powięziowe (ku tyłowi i w dół szyi)

Kierunek rozprzestrzeniania się infekcji zależy od grubości kości w pobliżu oraz od tego, gdzie mięsień przyczepia się w stosunku do ogniska zapalnego. Na przykład zewnętrzna (przedsionkowa) blaszka szczęki jest stosunkowo cienka, dlatego infekcja najczęściej wychodzi na stronę twarzy i tworzy się ropień przedsionkowy – od strony przedsionka jamy ustnej. Jednak gdy stan zapalny przechodzi przez kość powyżej miejsca przyczepu mięśnia policzkowego (co zdarza się przy infekcji trzonowców), może rozwinąć się infekcja przestrzeni policzkowej.

W żuchwie kość wokół zębów przednich i przedtrzonowców jest również cienka, dlatego infekcja najczęściej wychodzi do okolicy policzkowej (przedsionka jamy ustnej). Z tyłu natomiast blaszka językowa kości jest jeszcze cieńsza, a miejsce przyczepu mięśnia bródkowo-językowego znajduje się powyżej wierzchołków trzonowców. Dlatego stan zapalny często rozprzestrzenia się do przestrzeni podżuchwowej. Stamtąd infekcja może szerzyć się dalej – do tyłu i w dół, na szyję, a niekiedy nawet do klatki piersiowej.

Powikłania ropnia zęba

Ropień zęba nie znika bez leczenia. Czasami może samoistnie się otworzyć i wtedy ból się zmniejsza, jednak nie zwalnia to z obowiązku wizyty u stomatologa. Jeśli ropień nie zostanie zdrenowany, infekcja może rozprzestrzenić się na tkanki żuchwy oraz inne okolice głowy i szyi, co prowadzi do powikłań.

Zapalenia żył i zakrzepowe zapalenia żył (phlebitis i thrombophlebitis)

Jeśli żyły znajdują się blisko ogniska infekcji, może rozwinąć się poważne powikłanie – zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis). Jest to stan zapalny ściany żyły z tworzeniem się zakrzepu. Najpierw stan zapalny obejmuje jedynie ściany naczynia (phlebitis), następnie przechodzi na otaczające tkanki (periphlebitis), a w końcu zajmuje całą żyłę. W wyniku tego przepływ krwi ulega spowolnieniu, skład krwi się zmienia, a jej krzepliwość wzrasta. Wszystko to sprzyja powstawaniu zakrzepów. W niektórych przypadkach mogą się one tworzyć nawet w zatokach żylnych mózgu.

Zapalenie śródpiersia (mediastinitis)

Zapalenie śródpiersia (mediastinitis) to stan zapalny przestrzeni w klatce piersiowej znajdującej się między płucami, mostkiem a kręgosłupem. Jest to poważne powikłanie, które w skrajnych przypadkach może prowadzić do śmierci.

Infekcja może przedostać się do śródpiersia różnymi drogami: bezpośrednio z ogniska zapalnego, a także przez krew lub limfę. Ropa jest tak agresywna, że potrafi niszczyć przegrody między mięśniami oraz ściany dużych tętnic. Dlatego stan zapalny szybko się rozprzestrzenia i może prowadzić do silnych krwotoków.

Najczęściej źródłem infekcji prowadzącej do zapalenia śródpiersia jest stan zapalny w okolicy wierzchołka korzenia zęba. Czasami współwystępuje on z infekcją migdałków lub uszkodzeniem błony śluzowej jamy ustnej.

Ostra lub przewlekła sepsa

Sepsa to najpoważniejsze powikłanie ropnia zęba. Rozwija się, gdy układ odpornościowy nie radzi sobie z infekcją, a ta rozprzestrzenia się po całym organizmie. W zależności od szybkości przebiegu wyróżnia się: sepsę piorunującą (1–2 dni), ostrą (5–7 dni), podostrą(1–2 tygodnie) oraz przewlekłą. W pierwszej kolejności uszkodzeniu ulegają płuca, a następnie inne narządy – wątroba, nerki itd. Stopniowo rozwija się wstrząs septyczny: krążenie w tkankach zostaje zaburzone, narządy przestają prawidłowo funkcjonować i pojawia się niewydolność wielonarządowa. W takim stanie większość pacjentów umiera w ciągu 2–3 dni.

Choroby opon mózgowo-rdzeniowych

Powikłania oponowe ropnia zęba (zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu itp.) występują rzadko, jednak śmiertelność w tych przypadkach jest bardzo wysoka – od 40 do 90%. Takie schorzenia zwykle rozwijają się, gdy infekcja rozprzestrzenia się z ognisk pierwotnych – z okolicy skroniowej, dołu skrzydłowo-podniebiennego lub podskroniowego.

Diagnostyka ropnia zęba

Diagnostyka ropnia opiera się na wywiadzie z pacjentem oraz badaniu klinicznym. Podczas badania widoczne są zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej oraz okrągły lub owalny obrzęk dziąsła. Przy palpacji obszar jest miękki, „falujący” i bardzo bolesny. Zęby mogą być ruchome, a reakcja na opukiwanie dodatnia. Przy sondowaniu kieszonki dziąsłowej lub ucisku dziąsła wydobywa się ropa.

Wyróżnia się cztery miejscowe objawy, na których opiera się diagnostyka topograficzna (określenie ogniska choroby):

• obecność “przyczynowego” zęba;
• nasilenie nacieku zapalnego;
• zaburzenie funkcji ruchowej żuchwy;
• utrudnione połykanie.

Podczas diagnostyki ocenia się rodzaj zapalenia oraz objawy miejscowe w zależności od lokalizacji i rozległości procesu. Ważne jest uwzględnienie wieku pacjenta, objawów miejscowych oraz obecności chorób ogólnych, które osłabiają odporność i wpływają na obraz kliniczny choroby.

Diagnostyka mikrobiologiczna pozwala ustalić, jakie dokładnie drobnoustroje wywołały chorobę, jakie mają właściwości, jaka jest ich liczba oraz na jakie antybiotyki są wrażliwe.

Duże znaczenie dla postawienia diagnozy i określenia rokowania mają również badania krwi i moczu:

• w ogólnym badaniu krwi – podwyższony poziom leukocytów;
• w badaniu moczu – obecność białka, krwinek oraz degeneracyjnych komórek nabłonka nerkowego (wszystko to są wskaźniki obecności stanu zapalnego, czyli infekcji).

Przy ciężkim przebiegu choroby liczba leukocytów we krwi może wzrosnąć do 15–20 × 10⁹/l. Występuje tzw. “przesunięcie w lewo” – pojawiają się młode formy neutrofili. Szybkość opadania erytrocytów (OB) zwiększa się do 50–60 mm/h. W moczu mogą pojawić się białko, wałeczki i erytrocyty.

Duże znaczenie mają również wskaźniki reaktywności organizmu. Najbardziej informatywne są w tym zakresie leukocytarny indeks intoksykacji, parametry immunologiczne oraz wyniki badań biochemicznych krwi.

W kompleksowej diagnostyce konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego, które pozwala potwierdzić, że źródłem infekcji jest właśnie ząb.

Ropnie należy odróżniać od innych chorób, które mogą wyglądać podobnie. Należą do nich:

• czyraki i karbunkuły twarzy we wczesnym stadium;
• róża twarzy (zapalenie skóry o etiologii paciorkowcowej);
• ostre zapalenie ślinianki przyusznej i podżuchwowej;
• ropiejące torbiele środkowe i boczne szyi;
• ropiejąca torbiel dermoidalna dna jamy ustnej;
• specyficzne przewlekłe procesy zapalne.

Leczenie ropnia zęba

Leczenie ropnia powinno być uporządkowane i zaplanowane, bez pomijania istotnych informacji o stanie pacjenta. Wyniki leczenia należy na bieżąco monitorować i dokładnie oceniać, w razie potrzeby korygując leczenie.

Zasady leczenia:

1. Określenie stopnia ciężkości: ocenia się wywiad (obecność i charakter bólu, jego rozprzestrzenianie się, tempo rozwoju), stopień obrzęku (wielkość, konsystencję przy palpacji) oraz ograniczenie otwierania ust — wskazuje to na zajęcie mięśni żucia;
2. Ocena odporności: poszukuje się chorób i leków, które osłabiają system obronny organizmu;
3. Leczenie chirurgiczne;
4. Antybiotykoterapia;
5. Dalsza obserwacja stanu pacjenta.

Operacja to podstawowa metoda leczenia ropnia zęba. Jej celem jest usunięcie przyczyny zapalenia (martwej miazgi zęba) oraz odprowadzenie ropy nagromadzonej w miejscu zakażenia. Możliwe są dwa rodzaje zabiegów chirurgicznych:

• Proste leczenie — dostęp do kanału korzeniowego uzyskuje się przez koronę zęba, następnie usuwa się martwą miazgę.
• Złożone leczenie — wykonuje się nacięcie tkanek miękkich i zakłada dren w celu odprowadzenia ropy z miejsca zakażenia.

Przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić stan układu odpornościowego, ewentualne alergie oraz wcześniejsze leczenie. Skuteczny antybiotyk może dobrać wyłącznie lekarz. To on decyduje również o sposobie podania leku – przy łagodnym i umiarkowanym przebiegu choroby stosuje się podanie doustne (perorale) – oraz ustala odpowiednią dawkę i odstępy między przyjmowaniem.

Antybiotyki stosuje się przez określony czas – przez cały okres leczenia oraz co najmniej dwa dni po całkowitym ustąpieniu objawów. Średnio kuracja trwa około siedmiu dni. Zazwyczaj przy prawidłowo prowadzonej terapii poprawa następuje po dwóch dniach, a objawy całkowicie ustępują po 4–5 dniach.

Jeśli infekcja obejmuje przestrzenie powięziowe (głębokie tkanki twarzy i szyi), konieczne jest intensywne leczenie. Pacjent powinien jak najszybciej zgłosić się do specjalisty w celu wdrożenia antybiotykoterapii i przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

Na początku leczenia antybiotyk można dobrać nawet bez badania wrażliwości bakterii, ponieważ znane są główne drobnoustroje wywołujące infekcje zębopochodne. Jednak podczas zabiegu należy pobrać materiał do badania i w razie potrzeby skorygować terapię. Najczęściej stosuje się penicylinę, erytromycynę, klarytromycynę, klindamycynę, tetracyklinę lub metronidazol.

Po zakończeniu leczenia należy uważnie monitorować stan pacjenta. Następnego dnia powinien on zgłosić się na wizytę kontrolną do lekarza, a jeśli nie jest to możliwe – przynajmniej zadzwonić. Jest to konieczne, aby lekarz mógł ocenić reakcję organizmu na leczenie oraz sprawdzić, czy nie występują reakcje alergiczne, toksyczne lub inne działania niepożądane.

Rokowanie. Profilaktyka

Lekarz podejmuje decyzję, czy ząb można zachować. Wszystko zależy od tego, jak przyzębie reaguje na leczenie. Rokowanie choroby uzależnione jest od wielu czynników: stopnia i rodzaju zniszczenia kości wokół zęba, miejsca rozwidlenia korzeni oraz anatomicznych i funkcjonalnych cech samego zęba. Należy również uwzględnić przyczynę powstania ropnia, wiek pacjenta oraz ogólny stan organizmu. Rokowanie pogarsza się, jeśli pacjent cierpi na inne choroby, takie jak cukrzyca czy bruksizm.

Nasilenie choroby i ryzyko powikłań zależą od odporności organizmu, zjadliwości drobnoustrojów oraz cech anatomicznych w miejscu zapalenia. Jeśli infekcja się rozprzestrzeni, może objąć sąsiednie okolice – szyję, śródpiersie, oczodół, a nawet mózg, co w niektórych przypadkach kończy się śmiercią. Przy powikłaniach płucnych śmiertelność przekracza 50%.

Ze względu na częste i ciężkie powikłania (takie jak sepsa, zakrzepica czy zapalenie śródpiersia) należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza. Profilaktyka powikłań powinna obejmować dokładne i wielokrotne drenażowanie ognisk zapalnych.

• picie wody fluoryzowanej;
• szczotkowanie zębów co najmniej dwa razy dziennie pastą z fluorem;
• codzienne używanie nici dentystycznej, irygatora lub szczoteczek międzyzębowych;
• wymianę szczoteczki do zębów co trzy miesiące lub wcześniej, jeśli włosie się zużyje;
• zbilansowaną dietę, ograniczenie słodyczy i podjadania między posiłkami;
• regularne wizyty u dentysty na kontrole profilaktyczne i profesjonalne czyszczenie zębów.

Dla dodatkowej ochrony przed próchnicą można stosować płyn do płukania jamy ustnej zawierający substancje antybakteryjne lub fluor.